Yönlendirilmiş Büyüme (8 Plak): Çocuklarda Bacak Eğriliğini Düzeltmek

Yönlendirilmiş büyüme, büyümesi devam eden çocuklarda O bacak veya X bacak gibi açısal eğrilikleri, kemiği kesmeden, büyüme plağının bir tarafını geçici olarak yavaşlatarak düzeltmeyi amaçlayan küçük bir cerrahi yöntemdir. En sık kullanılan araç, büyüme plağının bir yanına iki vidayla yerleştirilen küçük bir plaktır; şekli nedeniyle 8 plak olarak bilinir. Plağın bulunmadığı taraf normal hızında büyümeye devam ettikçe bacak zamanla düzleşir; eksen düzeldiğinde plak çıkarılır.

Yöntem yalnızca büyüme plakları açık olan çocuklarda işe yarar ve yaşla kendiliğinden düzelmesi beklenen fizyolojik eğriliklerde gerekmez. Bu yazıda yönlendirilmiş büyümenin hangi çocuklarda uygun olduğunu, nasıl yapıldığını, sürecin nasıl izlendiğini ve olası riskleri anlatıyoruz.

Yönlendirilmiş büyüme nedir ve nasıl çalışır?

Uzun kemiklerin uçlarına yakın bölgede, kemiğin boyca uzamasını sağlayan kıkırdak bir tabaka olan büyüme plağı (fizis) bulunur. Bacak eğriliklerinin çoğu diz çevresindeki büyüme plaklarında, yani uyluk kemiğinin alt ucunda ve kaval kemiğinin üst ucunda, iki tarafın eşit hızda büyümemesiyle ilişkilidir.

Yönlendirilmiş büyümede plak, eğriliğin dış bükey (konveks) tarafına yerleştirilir: X bacakta dizin iç yüzüne, O bacakta ise dış yüzüne. Vidalardan biri büyüme plağının üstündeki, diğeri altındaki kemiğe tutunur. Plak, büyüme plağının o tarafını bir menteşe gibi tutarak uzamasını yavaşlatır; karşı taraf büyümeye devam ettikçe vidalar zamanla V şeklinde açılır ve kemik ekseni yavaş yavaş düzelir. Tıbbi literatürde bu işlem geçici hemiepifizyodez olarak da adlandırılır. Geçmişte aynı amaçla zımbalar kullanılırdı; günümüzde gerilim bandı prensibiyle çalışan bu küçük plaklar yaygın olarak tercih edilmektedir.

Hangi çocuklarda yönlendirilmiş büyüme düşünülür?

Önce eğriliğin normal gelişimin bir parçası olup olmadığı belirlenir. Bebeklikte O bacak, 3–4 yaş civarında X bacak görülmesi olağandır ve bacaklar genellikle 7–8 yaşına doğru erişkin dizilimine yaklaşır. Bu dönemleri ayrıntılı olarak çocuklarda bacak eğriliği rehberimizde anlattık. Yönlendirilmiş büyüme daha çok şu durumlarda gündeme gelir:

• Yaşa göre beklenenden belirgin, kendiliğinden düzelmeyen veya giderek artan X ya da O bacak
• Akondroplazi gibi iskelet displazilerine bağlı eğrilikler
• Raşitizmde metabolik tedaviye rağmen devam eden eğrilikler
• Uygun seçilmiş hastalarda erken evre Blount hastalığı
• Multipl herediter ekzostoz ve Ollier hastalığı gibi büyümeyi etkileyen hastalıklar
• Ayak bileğinde dışa açılanma veya dizde tam açılamama (bükülme kontraktürü) gibi diğer açısal sorunlar

Yöntemin işe yaraması için büyüme plaklarının açık olması ve düzelme için yeterli büyüme süresinin kalmış olması gerekir. Büyüme plağının bir bölümünde kemik köprüsü oluşmuşsa yöntem tek başına yeterli olmayabilir. Blount hastalığında, özellikle ileri ve geç başlangıçlı formlarda, yanıt daha az öngörülebilir olduğu için seçenekler ayrıca değerlendirilir; bu konuyu Blount hastalığı yazımızda ele aldık.

Karar vermeden önce yapılan değerlendirme

• Muayene: Dizler veya ayak bilekleri arasındaki mesafe, yürüyüş, eklem gevşekliği ve bacakta dönüklük olup olmadığı değerlendirilir.
• Ayakta uzun bacak röntgeni: Kalçadan ayak bileğine kadar çekilen röntgende bacağın yük eksenine ve eklem açılarına bakılır; eğriliğin uyluk kemiğinden mi, kaval kemiğinden mi yoksa her ikisinden mi kaynaklandığı belirlenir.
• Kalan büyümenin tahmini: Takvim yaşı, gerekirse kemik yaşı ve ergenlik bulguları birlikte değerlendirilir.
• Kan tetkikleri: Raşitizm gibi metabolik bir neden düşünülüyorsa ilgili tetkikler yapılır.

Önemli bir not: 8 plak açısal eğrilikleri düzeltir; kemikteki dönüklüğü (rotasyon) düzeltmez. İçe veya dışa basmaya yol açan dönüklükler farklı yöntemlerle değerlendirilir.

Yönlendirilmiş büyüme ameliyatı nasıl yapılır?

1. İşlem genel anestezi altında, ameliyat sırasında anlık görüntü veren röntgen cihazı (floroskopi) eşliğinde yapılır.
2. Büyüme plağının hizasında genellikle birkaç santimetrelik bir kesiyle plak yerleştirilir ve iki vidayla sabitlenir.
3. Gerekirse aynı seansta her iki bacağa ya da hem uyluk kemiğine hem kaval kemiğine plak konabilir.
4. Çocuk çoğu zaman aynı gün veya bir gece yatıştan sonra evine döner. Alçı genellikle gerekmez; çocuk birkaç gün içinde, rahat ettiği ölçüde basmaya başlar.
5. Okula dönüş çoğunlukla kısa süre içinde mümkündür; spor ve koşma gibi aktivitelere dönüş, yara iyileştikten sonra doktorun önerisiyle planlanır.

Düzelme ne kadar sürer ve nasıl takip edilir?

Düzelme hızı çocuğun yaşına, tedavi edilen kemiğe ve eğriliğin büyüklüğüne göre değişir. Küçük ve hızlı büyüyen çocuklarda daha hızlı, ergenlik sonuna yaklaşmış çocuklarda daha yavaş ilerler. Genel olarak süreç aylar sürer ve bazı çocuklarda bir ila iki yılı bulabilir.

Bu sürede genellikle 3–6 ayda bir muayene ve gerektiğinde röntgen kontrolü yapılır. Eksen düzeldiğinde plak ve vidalar küçük bir ameliyatla çıkarılır. Kontrollerin aksatılmaması çok önemlidir: plak gereğinden uzun süre kalırsa eğrilik ters yöne dönebilir; örneğin X bacak düzeldikten sonra hafif O bacağa geçebilir.

Özellikle küçük yaşta tedavi edilen ve önünde uzun bir büyüme dönemi olan çocuklarda, plak çıkarıldıktan sonra eğriliğin bir kısmının geri dönmesi (rebound) görülebilir. Bu nedenle bazı durumlarda düzeltme bir miktar fazla yapılır ya da yalnızca bir vida çıkarılarak plak gerekirse yeniden kullanılabilecek şekilde bırakılır. Büyüme bitene kadar aralıklı takip sürdürülür.

Yönlendirilmiş büyüme mi, osteotomi mi?

Büyüme plakları kapanmış ya da düzelme için yeterli büyüme kalmamışsa eğrilik, kemiğin kontrollü olarak kesilip doğru eksende sabitlendiği osteotomi ile düzeltilir. İki yöntemin genel farkları aşağıda özetlenmiştir:

Büyümesi tamamlanmış kişilerde uygulanan düzeltme yöntemlerini alt ekstremite deformite cerrahisi sayfamızda, çocuklardaki tüm alt ekstremite deformitelerine genel bakışı ise çocukluk çağı alt ekstremite deformiteleri sayfamızda bulabilirsiniz. Prof. Dr. Halil İbrahim Balcı, çocuklarda deformite cerrahisi ve İlizarov teknikleri konusundaki deneyimini ABD'deki Paley Enstitüsü'nde araştırma görevlisi ve gözlemci olarak geliştirmiştir.

Olası riskler ve dikkat edilmesi gerekenler

Yönlendirilmiş büyüme küçük bir girişim olsa da her cerrahi işlem gibi bazı riskler taşır:

• Takip aksatılırsa eğriliğin ters yöne geçmesi (aşırı düzeltme)
• Plak çıkarıldıktan sonra eğriliğin kısmen geri dönmesi
• Plağın deri altında hissedilmesi veya çevre dokuyu tahriş etmesi
• Vida gevşemesi veya kırılması; özellikle yüksek vücut ağırlığı olan çocuklarda ve Blount hastalığında
• Seyrek olarak yara enfeksiyonu veya geçici diz sertliği
• Nadiren büyüme plağında kalıcı etkilenme
• Beklenen düzelmenin sağlanamaması ve ileride osteotomi gereksinimi

Bu risklerin önemli bir kısmı, uygun hasta seçimi ve düzenli takiple azaltılabilir. Sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Aşağıdaki durumlarda çocuğunuzun bir ortopedi uzmanı tarafından değerlendirilmesi uygundur:

• 2–3 yaşından sonra belirginleşen veya artan O bacak
• 7–8 yaşından sonra devam eden belirgin X bacak
• Eğriliğin tek tarafta olması ya da iki bacak arasında belirgin fark bulunması
• Dizde veya ayak bileğinde ağrı, sık düşme, yürüyüşte bozulma
• Yaşıtlarına göre belirgin boy kısalığı veya ailede raşitizm ya da iskelet displazisi öyküsü
• Daha önce yönlendirilmiş büyüme uygulanmış bir çocukta kontrol tarihinin geçmesi veya eğriliğin ters yöne döndüğü izlenimi

Özet

• Yönlendirilmiş büyüme, büyüme plağının bir tarafını geçici olarak yavaşlatarak bacak eğriliğini kemik kesmeden düzeltmeyi amaçlar.
• Yalnızca büyüme plakları açık ve yeterli büyüme süresi olan çocuklarda uygundur; fizyolojik eğriliklerde gerekmez.
• Düzelme aylar içinde kademeli olur; düzenli kontrol ve zamanında plak çıkarılması sürecin en önemli parçasıdır.
• Büyümesi bitmiş kişilerde veya dönüklük eşlik ettiğinde osteotomi gibi başka yöntemler gerekir.
• Hangi yöntemin uygun olduğu muayene ve ayakta uzun bacak röntgeni sonrasında kişiye özel belirlenir.