Spina bifidada ayak, kalça, diz ve omurga sorunları büyük ölçüde nörolojik seviyeye bağlıdır. Düzenli ortopedik takibin önemini, tedavi ilkelerini ve gözden kaçmaması gereken uyarı işaretlerini anlatıyoruz.
Bu sayfada 8 başlık
Spina bifida, bebeğin omurgası ve omuriliği anne karnında gelişirken nöral tüpün tam olarak kapanmaması sonucu ortaya çıkan doğuştan bir durumdur. En ağır ve ortopedik açıdan en çok takip gerektiren türü, omurilik ve zarlarının açık bir kese şeklinde dışarı çıktığı miyelomeningoseldir. Bacaklardaki kas gücü ve his, omuriliğin hangi seviyeden etkilendiğine göre değiştiği için ayak, kalça, diz ve omurga sorunları da bu seviyeye göre farklılık gösterir. Düzenli ortopedik takip; çocuğun hareketliliğini korumayı, deformitelerin ilerlemesini sınırlamayı ve basınç yaraları ile kırıklar gibi sorunları erken yakalamayı amaçlar.
Spina bifida tedavisi; beyin ve sinir cerrahisi, üroloji, çocuk sağlığı, fiziksel tıp ve rehabilitasyon ile ortopedinin birlikte çalıştığı bir ekip işidir. Bu yazıda spina bifidada ortopedik takibin neden önemli olduğunu, sık görülen sorunları ve ailelerin dikkat etmesi gereken uyarı işaretlerini anlatıyoruz. Her çocuğun durumu farklıdır; tedavi planı muayene ve görüntülemeyle kişiye özel belirlenir.
Spina bifida nedir, hangi türleri vardır?
Nöral tüp, gebeliğin ilk haftalarında beyin ve omuriliğe dönüşen yapıdır. Bu yapının alt bölümü tam kapanmadığında spina bifida gelişir. Başlıca üç türü vardır:
- Spina bifida okulta: Omurganın arka kısmında küçük bir kapanma kusuru vardır, ancak omurilik ve zarları dışarı çıkmaz. Çoğu zaman belirti vermez ve başka bir nedenle çekilen röntgende rastlantısal olarak saptanır.
- Meningosel: Omurilik zarları bir kese şeklinde dışarı çıkar; omurilik genellikle kesenin içinde değildir ve nörolojik sorunlar daha hafif olabilir.
- Miyelomeningosel: Omurilik ve sinirler de kesenin içindedir. Doğumdan sonra kapatılması gerekir; bacaklarda güç ve his kaybı, mesane ve bağırsak sorunları ve sıklıkla beyinde sıvı birikimi (hidrosefali) eşlik eder.
Gebelik öncesinde ve erken gebelikte yeterli folik asit alınmasının nöral tüp defekti riskini azalttığı bilinmektedir; bu konuda kadın hastalıkları ve doğum uzmanınızla görüşmeniz önerilir.
Nörolojik seviye neden bu kadar önemli?
Ortopedik açıdan en belirleyici bilgi, çocuğun nörolojik seviyesidir; yani kasların hangi omurilik seviyesine kadar çalıştığıdır. Bu seviyenin altında kalan kaslar zayıf ya da felçlidir ve deride his azalır. Çalışan ve çalışmayan kaslar arasındaki dengesizlik, zamanla eklemleri belirli yönlere çekerek deformitelere yol açar. Aşağıdaki tablo genel bir çerçeve sunar; her çocukta tablo farklı olabilir.
| Nörolojik seviye | Sık görülen ortopedik sorunlar | Hareketlilik açısından genel beklenti |
|---|---|---|
| Torakal ve üst lomber (L1–L2) | Kalça ve diz kontraktürleri, omurga eğriliği ve kamburluk | Çoğunlukla tekerlekli sandalye; çocuklukta ayakta durma cihazları kullanılabilir |
| Orta lomber (L3) | Kalça kayması veya çıkığı, diz sorunları, ayak deformiteleri | Uzun ortezlerle sınırlı yürüme; uzun mesafede tekerlekli sandalye |
| Alt lomber (L4–L5) | Topuk üzerine basılan kalkaneus ayak, dizde ve ayak bileğinde içe çökme, kaval kemiğinde dışa dönüklük | Ayak-bilek ortezi ve gerekirse koltuk değneğiyle yürüme |
| Sakral | Yüksek ayak kemeri, pençe parmak, ayak yaraları | Çoğunlukla bağımsız yürüme |
Nörolojik seviye çocukluk boyunca izlenir; çünkü kas gücündeki yeni bir kayıp, aşağıda değinilecek olan gergin omurilik gibi tedavi gerektiren bir sorunun ilk işareti olabilir.
Spina bifidada ayak sorunları ve deri bakımı
Ayak deformiteleri spina bifidalı çocukların büyük bölümünde görülür. Sert çarpık ayak, ayak tabanının aşağıya doğru bombeleştiği dikey talus, topuğun üzerine basılan kalkaneus ayak ve yüksek ayak kemeri (kavus) başlıca örneklerdir. Ortopedik tedavinin hedefi, yere düz basan, ayakkabı ve ortez giyilebilen ve olabildiğince esnek kalan bir ayaktır.
Çarpık ayakta Ponseti yöntemiyle alçılama bu çocuklarda da kullanılabilir; ancak deri hissi azaldığı için alçılar dikkatle uygulanır ve tekrarlama daha sık görülür. Yöntemin ayrıntıları için çarpık ayak tedavisi rehberimize bakabilirsiniz. Cerrahi gerektiğinde çoğu zaman tendon gevşetme veya tendon aktarma gibi esnekliği koruyan yöntemler tercih edilir; çünkü hissi azalmış ve sertleşmiş bir ayakta basınç yarası riski artar.
Hissi azalmış deri, spina bifidada en önemli konulardan biridir. Ailelerin her gün çocuğun ayaklarını kızarıklık, su toplaması veya yara açısından kontrol etmesi, ayakkabı ve ortezin uyumuna dikkat etmesi ve banyo suyunun sıcaklığını mutlaka elle kontrol etmesi önerilir.
Kalça ve diz sorunları
Kalça
Kalça kayması ve çıkığı özellikle orta lomber seviyedeki çocuklarda sıktır. Kalçayı büken ve içe çeken kaslar çalışırken, kalçayı dışa açan ve geriye iten kaslar zayıf kaldığı için kalça başı yuvasından dışarı itilir. Günümüzdeki yaklaşımda asıl öncelik, kalçanın yuvaya yerleştirilmesinden çok kontraktürlerin önlenmesi ve leğen kemiğinin dengeli kalmasıdır. Pek çok çocukta çıkık kalçanın ameliyatla yerine konulması yürümeyi belirgin şekilde değiştirmeyebilir ve kalçada sertlik ya da yeniden çıkık riski taşır. Bu nedenle karar, çocuğun nörolojik seviyesi, yürüme durumu ve tek ya da iki taraflı tutulum dikkate alınarak bireysel olarak verilir.
Diz
Dizde bükük kalma (fleksiyon kontraktürü) ayakta durmayı zorlaştırır ve çömelerek yürümeye neden olabilir. Alt lomber seviyede yürüyen çocuklarda ise dizin içe çökmesi ve kaval kemiğinin dışa dönüklüğü, yıllar içinde diz zorlanmasına ve ağrıya yol açabilir. Ortezler bu yükü azaltmaya yardımcı olur; belirgin dönüklüklerde kaval kemiğinin dönüklüğünü düzelten osteotomi değerlendirilebilir. Çocukluk çağı bacak deformitelerine genel bakış için çocuk ortopedisi ve çocuk deformiteleri sayfamızı inceleyebilirsiniz.
Omurga eğriliği, kırıklar ve gözden kaçmaması gereken durumlar
Omurga eğriliği ve kamburluk: Özellikle yüksek seviyeli spina bifidada sıktır ve oturma dengesini bozabilir. İlerleyen eğriliklerde cerrahi gündeme gelebilir. Omurga eğriliğiyle ilgili temel bilgiler için çocuklarda skolyoz yazımıza göz atabilirsiniz.
Kırıklar: Hareketsizlik ve hissin azalması kemikleri inceltir. Bu çocuklarda kırıklar küçük bir zorlanmayla, örneğin germe ya da kucağa alma sırasında, özellikle de alçı çıkarıldıktan sonraki dönemde oluşabilir. Çocuk ağrı hissetmeyebilir; bacakta kızarıklık, ısı artışı, şişlik ve bazen ateş görülür. Bu tablo enfeksiyonla karışabildiğinden röntgen çekilmesi önemlidir.
Gergin omurilik: Omuriliğin çevre dokulara yapışarak büyümeyle gerilmesidir. Kas gücünde azalma, yürüyüşte bozulma, ayak deformitesinde hızlı artış, omurga eğriliğinde hızlanma, sırt veya bacak ağrısı ve mesane alışkanlıklarında değişiklik bu durumu düşündürür ve beyin cerrahisi değerlendirmesi gerektirir.
Lateks alerjisi: Spina bifidalı çocuklarda lateks alerjisi daha sık görülür. Tüm muayene ve ameliyatlarda lateksiz ortam sağlanması için ekibin önceden bilgilendirilmesi gerekir.
Ortopedik takip ve tedavi nasıl planlanır?
Bebeklik döneminde kontroller daha sık, sonrasında genellikle 6–12 ayda bir yapılır. Her kontrolde kas gücü, eklem hareket açıklığı, ayakların ve derinin durumu, kalça ve omurga değerlendirilir; gerektiğinde röntgen çekilir. Fizyoterapi, ayakta durma cihazları, ayak-bilek ve diz-ayak ortezleri ya da daha uzun ortezler ve tekerlekli sandalye, çocuğun seviyesine göre programın parçası olur.
Cerrahi planlamada bazı ilkeler öne çıkar: Ameliyat sayısını olabildiğince az tutmak ve mümkünse birden fazla sorunu aynı seansta ele almak, eklemlerin esnekliğini korumak ve her girişimi işlevsel bir hedefe bağlamak. Yürüyen çocuklarda ortez giyilebilen düz basan ayaklar, tekerlekli sandalye kullanan çocuklarda ise dengeli oturma öncelikli hedeflerdir. Ameliyat sonrası alçı döneminde kırık riskine karşı ek dikkat gösterilir. Doğuştan ve ender görülen kemik sorunlarına yaklaşım hakkında daha fazla bilgi için çocukluk çağı ender görülen deformiteleri sayfamızı okuyabilirsiniz.
Ne zaman doktora başvurmalı?
Düzenli kontrollerin yanı sıra aşağıdaki durumlarda gecikmeden değerlendirme yapılması önerilir:
- Bacakta açıklanamayan kızarıklık, ısı artışı veya şişlik (kırık olasılığı)
- Ayakta ya da oturma bölgesinde geçmeyen kızarıklık, su toplaması veya yara
- Yürüme becerisinde, kas gücünde ya da ortez kullanımında gerileme
- Ayak şeklinde veya sırttaki eğrilikte hızlı değişim
- Bacak değişiklikleriyle birlikte mesane veya bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
- Baş ağrısı, kusma, aşırı uyku hali veya huzursuzluk: şant sorunu olasılığı nedeniyle acil başvuru gerektirir
Ortopedik değerlendirmenin, çocuğun beyin cerrahı, ürolog ve fizyoterapistiyle iletişim içinde planlanması önerilir. Prof. Dr. Halil İbrahim Balcı, İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda çocuk ortopedisi ve çocukluk çağı deformiteleri alanlarında çalışan bir öğretim üyesidir.
Özet
- Spina bifidada ortopedik sorunların türü büyük ölçüde nörolojik seviyeye bağlıdır.
- Ayaklarda hedef, ortez ve ayakkabı giyilebilen, yere düz basan ve esnek bir ayaktır; deri günlük kontrol edilmelidir.
- Kalça çıkığında öncelik çoğu zaman kontraktürleri önlemek ve dengeli bir leğen kemiğidir; ameliyat kararı bireyseldir.
- Kırıklar sessiz seyredebilir; kızarık, sıcak ve şiş bir bacak mutlaka değerlendirilmelidir.
- Kas gücünde yeni kayıp ya da hızlı deformite artışı gergin omurilik açısından araştırılmalıdır.
Sık Sorulan Sorular
Spina bifida okulta çoğu zaman hiçbir belirti vermez ve tedavi gerektirmez; genellikle başka bir nedenle çekilen röntgende rastlantısal olarak görülür. Ancak bel bölgesinde kıllanma, çukur, renk değişikliği ya da yağ bezesi gibi deri bulguları varsa veya bacaklarda güçsüzlük, ayak şeklinde değişiklik ya da idrar sorunları gibi belirtiler eşlik ediyorsa omurilik açısından ileri inceleme gerekebilir. Bu değerlendirme hekim tarafından yapılır.
Bu büyük ölçüde nörolojik seviyeye bağlıdır. Sakral ve alt lomber seviyedeki çocukların çoğu, gerektiğinde ortez ve koltuk değneği desteğiyle yürüyebilir. Orta lomber seviyede yürüme genellikle uzun ortezlerle ve sınırlı mesafede mümkündür. Daha yüksek seviyelerde ise hareketlilik için çoğunlukla tekerlekli sandalye kullanılır. Kas gücü, eklem kontraktürleri, kilo ve motivasyon da önemli rol oynar; durum kişiden kişiye değişir.
Hayır, her zaman değil. Güncel yaklaşımda öncelik, kalçadaki kontraktürleri önlemek ve leğen kemiğinin dengeli kalmasını sağlamaktır. Pek çok çocukta çıkık kalçanın ameliyatla yerine yerleştirilmesi yürüme becerisini belirgin şekilde değiştirmez ve sertlik ya da yeniden çıkma riski taşır. Bununla birlikte, özellikle yürüyen ve tek taraflı çıkığı olan bazı çocuklarda cerrahi değerlendirilebilir. Karar muayene ve görüntülemeyle bireysel olarak verilir.
Bacak kaslarının az çalışması ve yük taşımanın azalması kemiklerin incelmesine neden olur. Ayrıca his azaldığı için çocuk zorlanmayı ya da ağrıyı fark etmeyebilir. Kırıklar özellikle alçı veya ameliyat sonrası hareketsiz kalınan dönemlerin ardından, küçük zorlanmalarla oluşabilir. Belirti çoğu zaman kızarık, sıcak ve şiş bir bacaktır. Ayakta durma programları ve dikkatli taşıma, kemik sağlığını korumaya yardımcı olabilir.
Spina bifidalı çocuklarda, muhtemelen erken yaşta lateks içeren tıbbi malzemelere sık maruz kalınması nedeniyle, lateks alerjisi genel topluma göre daha sık görülür. Bu alerji deride kızarıklıktan ciddi alerjik reaksiyonlara kadar değişebilir. Bu nedenle her muayene, girişim ve ameliyat öncesinde sağlık ekibinin bilgilendirilmesi ve lateksiz malzeme kullanılması önerilir. Evde de lateks içeren balon ve oyuncaklardan kaçınmak yararlı olabilir.
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavinin yerini tutmaz. Tedavi seçenekleri ve sonuçlar kişiden kişiye değişir.
İlgili tedavi alanı Çocukluk Çağı Ender Deformiteleri: Fibular Hemimeli, Femur Eksikliği
