Serebral Palsi: Ortopedik Sorunlar ve Tedavi Seçenekleri

Serebral palsi (SP), beynin gelişimini sürdürdüğü dönemde, yani doğumdan önce, doğum sırasında ya da yaşamın ilk yıllarında oluşan ve ilerlemeyen bir hasarın hareket ve duruşu etkilemesiyle ortaya çıkan bir durumdur. Beyindeki hasar zamanla artmaz; ancak çocuk büyüdükçe kaslarda sertlik, eklemlerde hareket kısıtlılığı, kalça kayması ve ayak deformiteleri gibi ortopedik sorunlar gelişebilir ya da belirginleşebilir. Ortopedik tedavinin amacı serebral palsiyi ortadan kaldırmak değil; çocuğun yürüme, oturma, kendine bakım ve konfor açısından sahip olduğu potansiyeli korumak ve desteklemektir.

Bu yazıda serebral palside sık görülen ortopedik sorunları, düzenli takibin neden önemli olduğunu, ameliyatsız ve cerrahi tedavi seçeneklerini ve ailelerin hangi belirtilerde doktora başvurması gerektiğini sade bir dille ele alıyoruz. Her çocuğun durumu farklıdır; uygun tedavi planı muayene, görüntüleme ve gerektiğinde yürüme analiziyle belirlenir.

Serebral palsi nedir, kemik ve kasları neden etkiler?

Serebral palsi tek bir hastalık değil, benzer hareket sorunlarına yol açan durumların ortak adıdır. Yaklaşık her 1.000 canlı doğumdan 2–3'ünde görüldüğü bildirilmektedir. Erken doğum, düşük doğum ağırlığı, gebelikteki bazı enfeksiyonlar ve doğum sırasında beynin yeterli oksijen alamaması bilinen risk faktörleri arasındadır; bazı çocuklarda ise belirgin bir neden bulunamaz.

En sık görülen tip spastik serebral palsidir. Spastisite, kasların istemsiz olarak gergin ve sert kalması demektir. Etkilenen bölgeye göre vücudun tek tarafının tutulduğu hemipleji, ağırlıklı olarak bacakların etkilendiği dipleji ve dört uzvun da tutulduğu kuadripleji tanımları kullanılır. Hekimler ayrıca çocuğun hareket becerisini beş düzeyde tanımlayan GMFCS (Kaba Motor Fonksiyon Sınıflandırma Sistemi) ölçeğinden yararlanır: I. düzeydeki çocuklar bağımsız yürürken V. düzeydeki çocuklar oturma ve baş kontrolünde de desteğe ihtiyaç duyar.

Ortopedik sorunların temel nedeni şudur: kemikler büyümeye devam ederken spastik kaslar aynı hızda uzayamaz. Zamanla kas ve tendonlarda kısalma (kontraktür) gelişir; dengesiz kas kuvvetleri kemiklerin şeklini ve eklemlerin yerleşimini bozabilir. Bu nedenle beyindeki durum değişmese de kas-iskelet sistemi sorunları büyüme çağı boyunca ilerleyebilir.

Serebral palside sık görülen ortopedik sorunlar

Kalça kayması ve kalça çıkığı

Kalça kayması, özellikle yürüyemeyen ya da destekle yürüyen (GMFCS III–V) çocuklarda önemli bir sorundur. Bacakları içe çeken (addüktör) ve kalçayı büken (fleksör) kasların baskın olması, uyluk kemiğinin başını zamanla kalça yuvasından dışarı doğru iter. Bu süreç başlangıçta çoğu zaman belirti vermez; ilerlediğinde ağrı, oturma güçlüğü, bez değiştirme ve kişisel bakımda zorluk ortaya çıkabilir. Bu nedenle SP'li çocuklarda düzenli aralıklarla pelvis röntgeni çekilerek kalça takibi yapılması önerilir. Röntgende, kalça başının yuvadan ne kadar dışarı çıktığını gösteren "göç yüzdesi" (Reimers indeksi) izlenir.

Ayak deformiteleri

En sık görülen sorun, baldır kaslarının gerginliğine bağlı ekin (pes ekinus) deformitesidir; çocuk topuğunu yere basamaz ve parmak ucunda yürür. Dipleji ve kuadriplejide ayağın içe çöktüğü, düz tabana benzeyen planovalgus deformitesi; hemiplejide ise ayağın içe döndüğü ekinovarus deformitesi daha sık görülür. Bu deformiteler ayakkabı ve ortez kullanımını zorlaştırabilir, ayakta nasır ve basınç yaralarına yol açabilir.

Diz sorunları ve çömelerek yürüme

Arka uyluk (hamstring) kaslarının gerginliği ve diğer seviyelerdeki sorunlar, dizlerin bükük kaldığı çömelme yürüyüşüne (crouch gait) neden olabilir. Bu yürüyüş biçimi enerji tüketimini artırır, çocuğu çabuk yorar ve ilerleyen yaşlarda diz önü ağrısına yol açabilir.

Rotasyon bozuklukları ve omurga

Uyluk kemiğinin içe dönüklüğü (femoral anteversiyon) ve kaval kemiğindeki dönüklükler, içe basmaya ve ayağın yürüyüş yönüne göre yanlış konumlanmasına neden olabilir. Bu konuyu femoral anteversiyon yazımızda ayrıntılı olarak ele aldık. Özellikle yürüyemeyen çocuklarda omurga eğriliği de gelişebilir; temel bilgiler için çocuklarda skolyoz yazımıza göz atabilirsiniz.

Tanı ve değerlendirme: muayene, röntgen ve yürüme analizi

Ortopedik değerlendirme ayrıntılı bir muayeneyle başlar. Hekim her eklemin hareket açıklığını, kasların sertlik derecesini, sabit kısalık olup olmadığını, çocuğun kaslarını ne ölçüde seçici olarak kontrol edebildiğini ve yürüyüşünü inceler. Kalça, omurga ve ayak için gerektiğinde röntgen istenir; bacak dizilimi ve kemik dönüklükleri için ek görüntüleme gerekebilir.

Yürüyebilen çocuklarda, imkân varsa bilgisayarlı üç boyutlu yürüme analizi karar sürecine önemli katkı sağlar. Bu incelemede vücuda yerleştirilen işaretleyiciler ve kameralar yardımıyla her eklemin yürüme sırasındaki hareketi ölçülür. Böylece gözle fark edilmesi zor sorunlar ortaya konur ve hangi seviyelerin tedavi edilmesi gerektiği daha net planlanır.

Serebral palsi tedavisi bir ekip işidir. Çocuk nörolojisi, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, fizyoterapi, ortez uzmanı ve çocuk ortopedisi birlikte çalışır; bazı durumlarda beyin ve sinir cerrahisi de sürece katılır. Çocukluk çağındaki ortopedik sorunlara genel bir bakış için çocuk ortopedisi ve çocuk deformiteleri sayfamızı inceleyebilirsiniz.

Ameliyatsız tedavi seçenekleri

Ortopedik sorunların önemli bir kısmı, özellikle erken yaşlarda, ameliyatsız yöntemlerle yönetilir. Bu yöntemler genellikle birlikte kullanılır:

• Fizyoterapi ve ev egzersizleri: Germe, güçlendirme, denge ve yürüme çalışmaları kas kısalığının ilerlemesini yavaşlatmaya ve işlevi desteklemeye yardımcı olur.
• Ortezler: Ayak-bilek ortezleri (AFO) ayağı uygun açıda tutar ve yürüyüşü destekler; gece atelleri kasların gerilmiş konumda kalmasına yardımcı olabilir.
• Botulinum toksini enjeksiyonları: Seçilen kaslara uygulanarak spastisiteyi geçici olarak azaltır. Etkisi birkaç ay sürer ve en çok fizyoterapi, ortez ya da alçılamayla birlikte anlam kazanır.
• Seri alçılama: Kısalmış kasları birkaç hafta boyunca aşamalı olarak germek için kullanılır.
• Nörolojik spastisite tedavileri: Bazı çocuklarda ilgili hekimlerin değerlendireceği ilaç tedavileri, ilaç pompaları ya da seçici dorsal rizotomi gibi girişimler gündeme gelebilir.
• Oturma ve duruş destekleri: Yürüyemeyen çocuklarda uygun tekerlekli sandalye ve oturma sistemleri kalça ve omurga sağlığı açısından da önemlidir.

Serebral palside ortopedik cerrahi ne zaman gündeme gelir?

Ameliyatsız tedavilere rağmen sabit kontraktür gelişmişse, kalça kayması ilerliyorsa, kemik dönüklükleri ya da ayak deformiteleri yürüyüşü bozuyor veya ağrıya yol açıyorsa cerrahi seçenekler değerlendirilir. Cerrahi; yumuşak doku girişimlerini (kas ve tendon uzatma, gevşetme, tendon transferi), kemik ameliyatlarını (osteotomi, yani kemiğin kontrollü olarak kesilip yeniden hizalanması) ve ileri ayak deformitelerinde eklem sabitleme işlemlerini kapsayabilir. Kemik eğrilik ve dönüklüklerinin düzeltilmesine ilişkin genel ilkeler alt ekstremite deformite cerrahisi sayfamızda anlatılmaktadır.

Yürüyebilen çocuklarda günümüzde sıklıkla tek seansta çok seviyeli cerrahi yaklaşımı tercih edilir. Bu yaklaşımda kalça, diz ve ayaktaki sorunlar aynı ameliyatta ele alınır; böylece çocuğun her yıl yeni bir ameliyat ve rehabilitasyon süreci yaşaması önlenmeye çalışılır. Bu tür cerrahi genellikle yürüyüş biçiminin olgunlaştığı, çoğunlukla 6–12 yaş aralığında planlanır. Kalça kaymasına yönelik ameliyatlar ise kalçadaki değişime göre daha erken yaşlarda gerekebilir.

Ameliyat sonrası süreç ve rehabilitasyon

Ortopedik cerrahi, serebral palside tedavinin yalnızca bir parçasıdır; ameliyatın katkısı büyük ölçüde sonrasındaki rehabilitasyona bağlıdır. Ameliyattan sonra bir süre alçı ya da atel kullanılabilir, ardından yoğun fizyoterapi dönemi başlar. Kas gücünün toparlanması ve yeni yürüyüş düzenine uyum aylar sürebilir; çok seviyeli cerrahiden sonra kazanımların tam olarak görülmesi bir yılı aşabilir. Bu süreçte ailenin katılımı, ev egzersizleri ve ortezlerin düzenli kullanımı belirleyici rol oynar.

Beklentilerin gerçekçi tutulması önemlidir: amaç, çocuğun kendi potansiyeli içinde daha rahat yürümesi, oturması ve bakımının kolaylaşmasıdır. Sonuçlar; çocuğun GMFCS düzeyine, kas kontrolüne, yaşına ve rehabilitasyona katılımına göre kişiden kişiye değişir.

Ne zaman doktora başvurmalı?

Serebral palsili çocukların düzenli ortopedik kontrolleri, belirti olmasa da sürdürülmelidir. Bunun yanında aşağıdaki durumlarda kontrol tarihini beklemeden değerlendirme yapılması uygundur:

• Kalçada ağrı, bez değiştirme ya da oturma sırasında huzursuzluk, bacakların eskisi kadar açılamaması
• Yürüyüşte gerileme, daha sık düşme ya da dizlerin giderek daha fazla bükülmesi
• Ortezin veya ayakkabının artık uymaması; ayakta kızarıklık, nasır ya da yara
• Bacak boylarında fark görünümü, oturuşta bir yana yatma ya da sırtta belirginleşen eğrilik
• Daha önce yapabildiği hareketlerde belirgin kayıp

Değerlendirmenin çocuk ortopedisi ve deformite cerrahisi alanında deneyimli bir ekip tarafından, çocuğun nörolog ve fizyoterapistiyle iletişim içinde yapılması önerilir. Prof. Dr. Halil İbrahim Balcı, İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı'nda öğretim üyesidir ve deformite ile çocuk ortopedisi alanında uluslararası yayınları bulunmaktadır.

Özet

• Serebral palside beyindeki hasar ilerlemez, ancak kas ve kemik sorunları büyüme boyunca değişebilir.
• Kalça kayması sessiz ilerleyebilir; düzenli pelvis röntgeniyle kalça takibi önemlidir.
• Fizyoterapi, ortez, botulinum toksini ve alçılama çoğu zaman ilk basamaktır.
• Sabit kontraktür ve kemik deformitelerinde, uygun hastalarda tek seansta çok seviyeli cerrahi planlanabilir.
• Tedavi kararı muayene, görüntüleme ve gerektiğinde yürüme analiziyle, ekip yaklaşımıyla verilir.