Kol uzatma ameliyatı, üst kol kemiği (humerus) veya önkol kemiklerinden (radius ve ulna) birinde ya da ikisinde bulunan kısalığın, kemiğin kontrollü olarak kesilip haftalar içinde yavaş yavaş uzatılmasıyla giderilmesidir. Üst ekstremite deformite düzeltme cerrahisi ise kol, dirsek, önkol ve el bileğindeki eğrilik ve dönüklüklerin düzeltici osteotomilerle düzeltilmesini kapsar. Bu ameliyatlar en sık akondroplazi gibi iskelet displazilerinde, multipl herediter ekzostoz hastalığında, Madelung deformitesinde ve çocukluk çağında büyüme plağını etkileyen kırık veya enfeksiyonlardan sonra gündeme gelir.
Kolda ve bacakta kısalığa yaklaşım farklıdır. Bacakta birkaç santimetrelik fark yürüyüşü ve beli etkilerken, üst kolda birkaç santimetrelik kısalık çoğu zaman işlevsel sorun yaratmaz ve iyi tolere edilir. Önkolda ise iki kemiğin birbirine göre uzunluğu ve şekli, avuç içini yukarı ve aşağı çevirme hareketlerini ve el bileğinin sağlığını doğrudan belirler. Bu nedenle üst ekstremitede tedavi kararı, ölçülen kısalıktan çok kolun ve elin günlük yaşamdaki işlevine göre verilir.
Üst ekstremitede kısalık ve eğrilik neden önemlidir?
Üst ekstremitenin temel görevi eli, ihtiyaç duyulan noktaya güvenle ulaştırmaktır. Omuz, üst kol, dirsek, önkol ve el bileği bu zincirin halkalarıdır. Üst kol kemiğindeki kısalık, elin ulaşabildiği alanı daraltır: başın arkasına, sırta, ayaklara veya kişisel temizlik için bel ve kalça bölgesine uzanmak zorlaşabilir. Akondroplazili bireylerin kol uzatma ameliyatına başvurmasının en sık nedeni budur.
Önkolda radius ve ulna, dirsek ve el bileği yakınındaki iki eklemle (proksimal ve distal radioulnar eklemler) birbirine bağlıdır. Avuç içini yukarı (supinasyon) ve aşağı (pronasyon) çevirdiğimizde radius, ulnanın etrafında döner. Bu kemiklerden biri diğerine göre kısa kalırsa veya eğri büyürse önkolun dönme hareketi kısıtlanabilir, el bileği yana eğilebilir ve radius başı dirsekte yerinden çıkabilir. Dirsek eğriliklerinde ise görünüm değişikliğinin yanı sıra bazı hastalarda dirsek dengesizliği veya sinir sıkışması görülebilir.
Hangi durumlarda kol uzatma veya deformite düzeltme gerekir?
Akondroplazi ve diğer iskelet displazileri
Akondroplazi, büyüme plaklarını etkileyen genetik bir iskelet displazisidir; kol ve bacakların özellikle gövdeye yakın bölümleri (üst kol ve uyluk) kısa kalır. Üst kolun kısalığı giyinme, yüksek raflara uzanma ve tuvalet sonrası temizlik gibi günlük işleri zorlaştırabilir. İki taraflı humerus uzatması, uygun hastalarda elin ulaşabildiği alanı genişletmeyi ve günlük yaşamda bağımsızlığı artırmayı hedefler. Bu uzatmalar çoğu zaman çocukluk veya ergenlik döneminde, bacak uzatma programıyla birlikte planlanır. Akondroplazide dirsekte tam açılamama sık görülür; bu durum uzatmayla değişmez ve ayrıca değerlendirilir. Günümüzde bazı çocuklarda çocuk endokrinolojisi tarafından yürütülen büyümeye yönelik ilaç tedavileri de bulunduğundan, cerrahi plan bu tedavilerle birlikte ele alınır.
Multipl herediter ekzostoz (çoklu osteokondrom)
Bu kalıtsal hastalıkta büyüme plaklarının yakınından kemik çıkıntıları (osteokondromlar) gelişir. Önkolda en sık ulnanın el bileği tarafındaki büyüme plağı etkilenir: ulna kısa kalır, radius eğrilir, el bileği ulna yönüne doğru kayar ve bazı çocuklarda radius başı dirsekte yerinden çıkar. Tedavide yakınma yaratan çıkıntıların alınması, ulnanın kademeli uzatılması, radiusa düzeltici osteotomi ve büyüme devam eden çocuklarda yönlendirilmiş büyüme (büyüme plağının bir yanının geçici olarak yavaşlatılması) birlikte veya aşamalı olarak kullanılabilir.
Madelung deformitesi
Madelung deformitesi, radiusun el bileği tarafındaki büyüme plağının iç-ön bölümünün yeterince büyümemesiyle ortaya çıkar. Çoğunlukla ergenlik çağındaki kızlarda ve sıklıkla iki taraflı görülür; bir bölümünde SHOX geniyle ilişkili Leri-Weill diskondrosteozu eşlik eder. El bileğinin arkasında ulna başının belirginleşmesi, el bileği ağrısı ve hareket kısıtlılığı tipik bulgulardır. Büyümesi devam eden çocuklarda anormal bağın (Vickers bağı) gevşetilmesi ve büyüme plağının serbestleştirilmesi; büyümesi tamamlanmış hastalarda radiusa kubbe şeklinde düzeltici osteotomi ve gerektiğinde ulnaya yönelik girişimler seçenekler arasındadır. Hafif ve ağrıya yol açmayan olgularda izlem yeterli olabilir.
Büyüme plağı hasarı, kırık ve enfeksiyon sonrası kısalık
Bebeklikte omuz veya kol kemiğinde geçirilen enfeksiyonlar, büyüme plağını etkileyen kırıklar, büyüme plağına komşu kemik kistleri ve Ollier hastalığı gibi durumlar humerusta veya önkolda belirgin kısalık ve eğriliğe yol açabilir. Doğum sırasında kol sinirlerinin (brakiyal pleksus) yaralanması da kolun daha kısa ve içe dönük gelişmesine neden olabilir. Bu tablolarda önce büyüme plağının durumu ve kalan büyüme potansiyeli değerlendirilir.
Dirsek eğrilikleri: kubitus varus ve kubitus valgus
Çocukluk çağındaki dirsek üstü (suprakondiler) kırıklar yanlış kaynarsa kol düz tutulduğunda önkol içe doğru açılanır; buna kubitus varus denir. Büyümeyle düzelmez ve çoğu zaman görünüm sorunu olsa da bazı hastalarda dirsekte dengesizlik veya sinir yakınmaları yapabilir. Dış kondil kırığının kaynamaması sonrası gelişen kubitus valgus ise yıllar içinde ulnar siniri gererek parmaklarda uyuşmaya yol açabilir. Her ikisinde de tedavi, dirsek üstünden yapılan düzeltici osteotomidir. Yetişkinlerde kol ve önkol kırıklarının yanlış kaynaması da benzer ilkelerle ele alınır.
Belirtiler: hastalar ve aileler neyi fark eder?
- Bir kolun diğerinden kısa görünmesi veya iki taraflı kısalığa bağlı uzanma güçlüğü
- Giyinme, saç tarama, sırta veya ayaklara uzanma ve kişisel temizlikte zorlanma
- Avuç içini yukarı veya aşağı çevirmede kısıtlılık
- El bileğinin yana doğru eğik durması, el bileği arkasında belirgin kemik çıkıntısı
- Dirsekte görünür eğrilik, dirseği tam açamama veya bükememe
- Kol ve önkolda ele gelen sert şişlikler (osteokondromlar)
- Parmaklarda uyuşma, karıncalanma veya el kaslarında güçsüzlük
- Çocuklarda eğriliğin büyümeyle birlikte belirginleşmesi
Değerlendirme: muayene ve görüntüleme
Muayenede omuz, dirsek, önkol ve el bileğinin hareket açıklıkları iki taraflı ölçülür; elin kavrama gücü, ince becerileri ve sinir işlevleri değerlendirilir. Kişinin günlük yaşamda zorlandığı işler tek tek konuşulur, çünkü tedavi hedefi bu işlevlere göre belirlenir.
- İki taraflı karşılaştırmalı röntgenler: Kolun ve önkolun tamamını, omuz, dirsek ve el bileği eklemleriyle birlikte gösterir. Kemik boyları, eğriliğin düzlemi, ulna ile radiusun el bileğindeki uzunluk ilişkisi ve radius başının konumu ölçülür.
- Bilgisayarlı tomografi (BT): Dönüklüğün ve karmaşık önkol eğriliklerinin üç boyutlu değerlendirilmesinde, gerektiğinde kişiye özel ameliyat planlamasında kullanılır.
- Manyetik rezonans (MR): Büyüme plağındaki kapanma alanlarını (fizis köprüsü), kıkırdak yapıları ve yumuşak dokuları gösterir.
- El-el bileği grafisi (kemik yaşı): Çocuklarda kalan büyüme süresini tahmin etmeye ve ameliyat zamanlamasına yardımcı olur.
- Genetik değerlendirme: İskelet displazisi, multipl ekzostoz veya Madelung deformitesi düşünülen ailelerde yol gösterici olabilir.
Tedavi seçenekleri
Ameliyatsız izlem ve destek
İşlevi etkilemeyen hafif kısalık ve eğriliklerde düzenli izlem çoğu zaman yeterlidir. Fizyoterapi ve el terapisi eklem hareketlerini korumaya, atel ve yardımcı araçlar günlük işleri kolaylaştırmaya yardımcı olur. Ancak bu yöntemler kemiğin boyunu veya şeklini değiştirmez.
Kemik uzatma (distraksiyon osteogenezi)
Kemik uzatmanın temelinde, vücudun iki kemik ucu arasında yavaşça açılan boşluğu yeni kemikle doldurabilmesi yatar. Kemik küçük bir kesiyle ayrılır, birkaç günlük bekleme döneminden sonra dış fiksatör veya uygun hastalarda kemik içine yerleştirilen uzatma çivisi ile günde birkaç küçük adımda uzatma başlar. Üst kolda günlük uzatma miktarı çoğu zaman 1 milimetre civarındadır; önkolda ve küçük kemiklerde daha yavaş ilerlemek gerekebilir. Uzatma tamamlandıktan sonra yeni kemiğin sertleşmesi (konsolidasyon) için ek süre gerekir. Humerus, alt ekstremiteye göre oransal olarak daha fazla uzatmayı çoğu zaman iyi tolere eder ve kol yük taşımadığı için hasta uzatma sürecinde elini kullanmaya devam edebilir. Uzatmanın biyolojisi ve ekstremite uzatmanın genel ilkeleri medikal ekstremite uzatma sayfamızda ayrıntılı olarak anlatılmaktadır.
Düzeltici osteotomi
Eğrilik ve dönüklük, kemiğin planlanan noktadan kesilip doğru konuma getirilmesiyle düzeltilir. Düzeltme ameliyat sırasında tek seferde yapılıp plak, tel veya vidalarla tespit edilebilir ya da İlizarov prensiplerine dayanan dış fiksatörlerle günler içinde kademeli olarak tamamlanabilir. Önkolda uzatma ve açısal düzeltme çoğu zaman aynı tedavi planında birleştirilir.
Yönlendirilmiş büyüme ve çıkıntıların alınması
Büyümesi devam eden çocuklarda, büyüme plağının bir tarafına yerleştirilen küçük bir plak veya vida ile o tarafın büyümesi geçici olarak yavaşlatılabilir; kemik zamanla daha düz büyür. Multipl ekzostozda yakınmaya yol açan osteokondromların cerrahi olarak çıkarılması bu tedavilerle birlikte planlanabilir.
| Yöntem | Sık kullanıldığı durumlar | Öne çıkan özellikler |
|---|---|---|
| Dış fiksatörle uzatma | Akondroplazide humerus uzatması, ulna kısalığı, büyüme plağı hasarı sonrası kısalık | Uzatma ve açısal düzeltme birlikte yapılabilir; pin bakımı gerekir |
| Kemik içi uzatma çivisi | Uygun kemik boyutu olan seçilmiş yetişkin hastalar | Dışarıda cihaz bulunmaz; her kemiğe ve her yaşa uygun değildir |
| Akut düzeltici osteotomi | Kubitus varus, kırık sonrası önkol eğriliği, büyümesi bitmiş Madelung deformitesi | Düzeltme ameliyatta tamamlanır; büyük düzeltmelerde sinirler açısından dikkat gerektirir |
| Yönlendirilmiş büyüme | Büyümesi süren çocuklarda el bileği eğrilikleri | Küçük kesilerle yapılır; etkisi aylar içinde ortaya çıkar ve düzenli izlem gerektirir |
Tedavi süreci adım adım
- Planlama: Hedeflenen uzunluk veya düzeltme, karşı taraf ve kişinin günlük işlevleri dikkate alınarak belirlenir. Ailelerle birlikte zamanlama, okul ve sosyal yaşam da planlanır.
- Ameliyat: Kemik kesilir, dış fiksatör veya iç implant yerleştirilir. Düzeltici osteotomilerde tespit aynı seansta tamamlanır.
- Bekleme dönemi: Uzatma uygulanacaksa genellikle birkaç gün beklenir; bu sürede kesilen kemik bölgesinde iyileşme başlar.
- Uzatma dönemi: Hasta veya ailesi, kendilerine gösterildiği şekilde günlük ayarları yapar. Düzenli kontrollerde röntgen çekilir, sinir işlevleri ve eklem hareketleri izlenir.
- Sertleşme dönemi: Uzatma bittikten sonra yeni kemiğin olgunlaşması beklenir. Bu süre çoğu zaman uzatma süresinden daha uzundur.
- Fiksatörün çıkarılması ve rehabilitasyon: Kemik yeterince sertleştiğinde fiksatör çıkarılır, eklem hareketleri ve kas gücü fizyoterapiyle yeniden kazanılır.
İyileşme ve rehabilitasyon
Uzatma süresince omuz, dirsek, el bileği ve parmak hareketlerinin korunması tedavinin başarısı kadar önemlidir. Uzayan kemikle birlikte kaslar, sinirler ve bağ dokular da gerilir; bu nedenle günlük egzersizler ve fizyoterapi sürecin ayrılmaz parçasıdır. Çocuklar uzatma döneminde çoğu zaman okula devam edebilir; dış fiksatör üzerine uygun giysiler ve günlük pin bakımı alışkanlık hâline gelir. Toplam tedavi süresi uzatma miktarına, kemiğe ve kişinin iyileşme hızına göre kişiden kişiye değişir. Uzatma sonrası dönemde dikkat edilmesi gerekenler ekstremite uzatma ameliyatı sonrası dikkat edilmesi gerekenler yazımızda ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
Olası riskler ve komplikasyonlar
Kol uzatma ve deformite düzeltme ameliyatları dikkatle planlansa da risk taşır. Başlıcaları şunlardır:
- Pin dibi enfeksiyonu: Dış fiksatörlerde sık görülür; çoğu zaman pansuman ve tedaviyle kontrol altına alınır.
- Sinir sorunları: Humerus uzatmasında radial sinir, önkol ve dirsek ameliyatlarında diğer sinirler gerilmeden etkilenebilir. Bulgular çoğu zaman uzatma hızının azaltılması veya durdurulmasıyla geriler, ancak bazen ek girişim gerekebilir.
- Eklem sertliği: Omuz, dirsek veya el bileğinde hareket kısıtlılığı gelişebilir; düzenli fizyoterapi bu riski azaltır.
- Erken veya geç kaynama: Yeni kemik beklenenden erken sertleşebilir ya da geç olgunlaşabilir.
- Fiksatör çıkarıldıktan sonra kırılma veya eğilme: Yeni kemik yeterince güçlenene kadar korunması gerekir.
- Önkolda eklem sorunları: Ulna uzatması sırasında radius başı veya el bileği eklemi zorlanabilir.
- Tekrarlama: Multipl ekzostoz ve Madelung deformitesi gibi büyümeyle ilişkili durumlarda eğrilik büyüme sürdükçe yeniden gelişebilir ve ek ameliyat gerekebilir.
Ekstremite uzatma cerrahisinde karşılaşılabilecek komplikasyonlar ve yönetimleri ekstremite uzatma cerrahisinde komplikasyonlar yazımızda ele alınmıştır.
Ne zaman değerlendirme için başvurmalısınız?
Aşağıdaki durumlarda bir ortopedi ve travmatoloji uzmanı tarafından değerlendirme yapılması önerilir:
- Kol kısalığı nedeniyle giyinme, uzanma veya kişisel temizlikte bağımsızlığın azalması
- Çocuğunuzun önkolunda veya el bileğinde büyümeyle artan eğrilik
- Avuç içini çevirme hareketinde yeni gelişen veya artan kısıtlılık
- Multipl ekzostoz tanısı olan bir çocukta önkolda kısalık, el bileğinde eğiklik veya dirsekte kemik çıkıntısı
- Dirsek kırığı sonrası belirginleşen eğrilik veya dirsekte dengesizlik hissi
- Parmaklarda uyuşma, karıncalanma ya da el kaslarında güçsüzlük
- Osteokondromun büyümenin bittiği yaşlarda büyümeye devam etmesi veya ağrılı hâle gelmesi; bu durumda gecikmeden değerlendirme gerekir
Doğuştan uzuv eksiklikleri ve ender iskelet hastalıkları hakkında daha fazla bilgi için çocukluk çağı ender deformiteleri sayfamızı inceleyebilirsiniz.
Prof. Dr. Balcı'nın üst ekstremite uzatma ve düzeltme cerrahisine yaklaşımı
Prof. Dr. Halil İbrahim Balcı, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı öğretim üyesidir. Akondroplazide iki taraflı humerus uzatması üzerine yaptığı çalışmalar 2014'te 24. Ulusal Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi'nde eksternal fiksasyon sözlü bildirileri birincilik ödülüne, 2015'te Miami'deki ILLRS Kongresi'nde üst ekstremite kategorisinde özet ödülüne layık görülmüştür. Paley Enstitüsü'nde deformite cerrahisi ve doğuştan kemik anomalileri üzerine çalışmış, İlizarov prensipleriyle dış fiksatör uygulamaları konusundaki Springer kitabının editörlerinden biri olmuştur. Tedavi kararında kemik ölçümleri kadar kişinin günlük yaşamındaki hedefleri de belirleyicidir. Ödüller ve akademik çalışmalar için ödüller sayfasına, değerlendirme için randevu sayfasına göz atabilirsiniz.
Özet
- Kol uzatma ameliyatı, humerus veya önkol kemiklerindeki kısalığın kemiğin yavaşça uzatılmasıyla giderilmesidir.
- Üst kolda birkaç santimetrelik kısalık çoğu zaman iyi tolere edilir; önkolda ise iki kemik arasındaki uyum el işlevleri için belirleyicidir.
- Akondroplazi, multipl ekzostoz, Madelung deformitesi, büyüme plağı hasarı ve dirsek eğrilikleri başlıca nedenlerdir.
- Uzatma, düzeltici osteotomi ve yönlendirilmiş büyüme tek başına veya birlikte kullanılabilir; seçim muayene ve görüntülemeyle belirlenir.
- Süreç fizyoterapiyle birlikte yürütülür; süre ve sonuçlar kişiden kişiye değişir.
