Masquelet tekniği, kemikte oluşan büyük boşlukları iki ameliyatta onarmayı amaçlar. Yöntemin nasıl uygulandığını, kimler için düşünüldüğünü ve kemik transportundan farklarını anlatıyoruz.
Bu sayfada 8 başlık
Masquelet tekniği (indüklenmiş membran tekniği), travma, enfeksiyon ya da tümör nedeniyle kemikte oluşan büyük boşlukları iki ameliyatta onarmaya yönelik bir rekonstrüksiyon yöntemidir. İlk aşamada boşluğa geçici bir kemik çimentosu yerleştirilir ve vücudun bu çimentonun çevresinde biyolojik olarak aktif bir zar oluşturması beklenir; ikinci aşamada çimento çıkarılır ve zarın içi kemik greftiyle doldurulur. Yöntemin uygun olup olmadığı; defektin yeri ve uzunluğu, enfeksiyonun durumu, yumuşak dokular ve kişinin genel sağlığı değerlendirilerek belirlenir.
Teknik, adını Fransız cerrah Alain-Charles Masquelet'den alır ve 2000'li yıllardan itibaren dünyada yaygın olarak kullanılmaktadır. Günümüzde İlizarov yöntemiyle yapılan kemik transportunun yanında, büyük kemik kayıplarında başvurulan temel seçeneklerden biri olarak kabul edilir.
Kemik defekti nedir, neden kendiliğinden iyileşmez?
Kemik defekti, kemiğin bir bölümünün kaybolmasıyla iki kemik ucu arasında boşluk kalmasıdır. Bu boşluk; parçalı açık kırıklarda kemik parçalarının kaybı, enfeksiyonlu kemiğin temizlenmesi, tümörün çıkarılması ya da daha önce başarısız olmuş kaynamama ameliyatları sonrasında oluşabilir. Küçük boşluklar kemiğin doğal iyileşme kapasitesiyle kapanabilir; ancak belli bir boyutu aşan boşluklarda kemik kendiliğinden köprü kuramaz. Bu tür boşluklara doğrudan konan kemik greftleri de kan akımı yetersiz olduğunda erime eğilimi gösterebilir. Masquelet tekniği tam da bu soruna, greftin yaşayabileceği biyolojik bir ortam oluşturarak çözüm arar.
Büyük kemik defektlerinde kullanılan başlıca yöntemler; Masquelet tekniği, İlizarov yöntemiyle kemik transportu, damarlı fibula grefti gibi canlı kemik aktarımları ve uygun durumlarda kemiğin önce kısaltılıp sonra uzatılmasıdır. Hangi yolun seçileceği; defektin uzunluğuna ve yerine, enfeksiyonun durumuna ve hastanın beklentilerine göre belirlenir.
Masquelet tekniği nasıl uygulanır?
Birinci aşama: temizlik, çimento ve tespit
İlk ameliyatta ölü ya da enfekte kemik ve yumuşak dokular sağlıklı dokuya ulaşılana kadar temizlenir (debridman) ve mikrobiyolojik inceleme için örnekler alınır. Oluşan boşluğa, gerektiğinde antibiyotik eklenmiş kemik çimentosundan (PMMA) hazırlanan bir dolgu (spacer) yerleştirilir. Kemik; dış fiksatör, plak ya da kemik içi çivi ile sabitlenir. Yumuşak doku örtüsü yetersizse, plastik cerrahi ile birlikte doku aktarımı planlanabilir.
Bekleme dönemi: indüklenmiş zarın oluşması
Vücut, çimentoyu yabancı bir cisim olarak algılar ve birkaç hafta içinde çevresinde ince, damarlı bir zar örer. "İndüklenmiş membran" denen bu zar, kemik iyileşmesini destekleyen büyüme faktörleri salgılar ve sonradan konacak grefti adeta biyolojik bir oda gibi korur. İki aşama arasındaki süre klasik olarak yaklaşık 4 ila 8 haftadır; enfeksiyon tedavisi sürüyorsa daha uzun tutulabilir. İkinci aşamadan önce enfeksiyonun kontrol altına alındığı yara durumu ve kan testleriyle değerlendirilir.
İkinci aşama: greftleme
İkinci ameliyatta zar dikkatlice açılır, çimento çıkarılır ve zar korunarak oluşan boşluk kişinin kendi süngerimsi kemiğiyle doldurulur. Greft çoğunlukla leğen kemiğinden ya da özel bir sistemle uyluk kemiğinin iç kanalından alınır; büyük boşluklarda gerektiğinde başka greft türleriyle desteklenebilir. Greft seçenekleri hakkında daha fazla bilgiyi kaynamayan kırıklarda kullanılan kemik greftleri yazımızda bulabilirsiniz. Ardından zar kapatılır ve tespitin yeterliliği yeniden değerlendirilir.
Kemikleşme dönemi
Greft, aylar içinde yavaş yavaş sağlam kemiğe dönüşür. Bu süreç röntgen ve gerektiğinde bilgisayarlı tomografi ile izlenir. Bacağa ya da kola yük verilmesine kemikleşmenin ilerleyişine göre adım adım izin verilir. Tam kemikleşmenin ne kadar süreceği defektin uzunluğuna, kemiğin yerine, tespit yöntemine ve kişinin biyolojik özelliklerine göre değişir. Kemik sağlamlaştıktan sonra da kas gücünü ve eklem hareketlerini geri kazanmaya yönelik rehabilitasyon bir süre devam eder.
Masquelet tekniği kimler için düşünülür?
Yöntem, uygun hastalarda şu durumlarda gündeme gelebilir:
- Açık kırıklardan sonra kemiğin bir bölümünün kaybedildiği durumlar
- Enfekte kaynamamalarda geniş temizlik sonrası oluşan boşluklar (bkz. enfekte ve zor kaynamamalar)
- Kronik kemik iltihabında (osteomiyelit) etkilenen kemik bölümünün çıkarılması
- Kemik tümörlerinin çıkarılmasından sonra oluşan defektler
- Daha önce yapılmış rekonstrüksiyonların sonuç vermediği seçilmiş hastalar
Kararı etkileyen başlıca etkenler; yumuşak doku örtüsünün durumu, enfeksiyonun kontrol edilip edilemediği, bölgenin kan dolaşımı, sigara kullanımı, diyabet gibi eşlik eden hastalıklar, beslenme ve kişinin uzun bir tedavi sürecine uyum gösterebilmesidir. Enfeksiyonun kontrol edilemediği, yumuşak doku örtüsünün sağlanamadığı ya da iki ameliyatın uygun olmadığı durumlarda başka seçenekler öne çıkabilir.
Masquelet tekniği ile kemik transportu arasındaki farklar
Büyük kemik defektlerinde sık karşılaştırılan iki yöntem Masquelet tekniği ve İlizarov prensipleriyle yapılan kemik transportudur. Kemik transportunda sağlıklı kemik bölgesinden bir segment kesilir ve fiksatör yardımıyla günde yaklaşık 1 mm hızla boşluğa doğru taşınır; arkada kalan alanda yeni kemik oluşur.
| Özellik | Masquelet tekniği | Kemik transportu (İlizarov) |
|---|---|---|
| Temel ilke | Çimento ile zar oluşturup boşluğu greftle doldurmak | Kemik segmentini yavaşça taşıyarak yeni kemik üretmek |
| Ameliyat sayısı | En az iki planlı ameliyat | Fiksatör takılması ve çıkarılması; buluşma noktasında ek girişim gerekebilir |
| Dış fiksatör ihtiyacı | İç tespitle de uygulanabilir; fiksatör süresi genellikle daha kısadır | Fiksatör aylarca, defektin uzunluğuyla orantılı olarak kalır |
| Greft ihtiyacı | Bol miktarda kemik grefti gerekir | Büyük greft gerekmez; buluşma noktasına küçük greft eklenebilir |
| Boy ve eksen düzeltme | Kısalık ve eğriliği tek başına düzeltmez | Aynı anda uzatma ve eğrilik düzeltmesi yapılabilir |
| Sık karşılaşılan sorunlar | Greftin erimesi ya da tam kaynamaması, greft alınan bölgede ağrı | Pin dibi enfeksiyonu, eklem sertliği, buluşma noktasında kaynama gecikmesi |
Bu iki yöntem birbirinin rakibi değil, tamamlayıcısıdır; bazı hastalarda ikisi birlikte de kullanılabilir. Fiksatörlerin bu alandaki rolünü kaynamayan kırıklarda dış fiksatör kullanımı yazımızda anlatıyoruz. Prof. Dr. Halil İbrahim Balcı, İlizarov prensiplerine göre eksternal fiksatör uygulamalarını anlatan Springer kitabının (2018) eş editörlerindendir.
Olası riskler ve karşılaşılabilecek sorunlar
Her rekonstrüksiyon yönteminde olduğu gibi Masquelet tekniğinde de bazı sorunlar gelişebilir:
- Enfeksiyonun tekrarlaması ve ek temizlik ameliyatı gereksinimi
- Greftin kısmen erimesi ya da tam kaynamaması nedeniyle yeniden greftleme
- Greft alınan bölgede geçici ağrı ya da hassasiyet
- Onarılan bölgede kırık ya da tespit malzemesine bağlı sorunlar
- Uzun süreli kısıtlamaya bağlı eklem sertliği ve kas zayıflığı
Bu risklerin ne ölçüde geçerli olduğu kişiden kişiye değişir ve ameliyat öncesinde ayrıntılı olarak konuşulmalıdır. Genel kaynamama tedavi ilkeleri için kaynamama cerrahisi sayfamıza göz atabilirsiniz.
Tedavi sürecinde hastaları neler bekler?
Masquelet tekniği, birkaç ay ile bir yılı aşabilen bir süreçtir. Bu dönemde hastalar genellikle iki ayrı hastane yatışı, yara bakımı, tedavi ekibinin planladığı antibiyotik tedavisi ve düzenli kontrollerden geçer. Fizik tedavi; eklemlerin hareketini korumak, kas gücünü sürdürmek ve yük verme kısıtlamalarına uygun güvenli yürüyüşü öğrenmek için sürecin başından itibaren önemlidir. Sigaranın bırakılması, kan şekerinin kontrolü ve yeterli protein alımı kemik iyileşmesini destekleyen etkenler arasındadır. Uzun süreli kısıtlı hareket döneminde pıhtı (derin ven trombozu) riskine karşı ekibin önerdiği önlemlere uyulması da önemlidir. Uzun tedavinin getirdiği yorgunluk ve kaygı da olağandır; aile desteği ve ekiple açık iletişim süreci kolaylaştırır.
Ne zaman doktora başvurmalı?
Tedavi sırasında ya da sonrasında aşağıdakilerden biri fark edilirse planlanan kontrolü beklemeden tedavi ekibine ulaşılmalıdır:
- Ateş, titreme ya da genel halsizlik
- Yarada kızarıklık, artan şişlik, akıntı ya da yaranın açılması
- Giderek artan ya da yeni başlayan ağrı
- Fiksatör pinlerinde gevşeme, akıntı ya da kötü koku
- Bacakta veya kolda yeni gelişen eğrilik, kısalık ya da oynama hissi
- Ayak veya elde uyuşma, soğukluk ya da renk değişikliği
Özet
- Masquelet tekniği, büyük kemik defektlerini çimento ile oluşturulan biyolojik bir zar içinde greftle onaran iki aşamalı bir yöntemdir.
- İki aşama arasında genellikle birkaç hafta beklenir; enfeksiyonun kontrolü bu süreyi belirler.
- Kemik transportuna göre fiksatör süresi genellikle kısadır, ancak bol greft gerektirir ve boy farkını tek başına düzeltmez.
- Uygunluk; defekt, yumuşak doku, enfeksiyon durumu ve genel sağlık değerlendirilerek belirlenir.
- Kemikleşme aylar sürer; sonuçlar kişiden kişiye değişir.
Sık Sorulan Sorular
Klasik uygulamada iki aşama arasında yaklaşık 4 ila 8 hafta beklenir; bu süre, çimento çevresindeki zarın olgunlaşması için gereklidir. Enfeksiyon tedavisi devam ediyorsa ya da yumuşak dokuların iyileşmesi zaman alıyorsa bekleme süresi uzatılabilir. İkinci ameliyatın zamanı; yaranın durumu, kan testleri ve genel sağlık birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Greft çoğunlukla kişinin leğen kemiğinden ya da özel bir sistemle uyluk kemiğinin iç kanalından alınır. Greft alınan bölgede ameliyattan sonra bir süre ağrı, hassasiyet veya morarma olabilir; bu yakınmalar çoğu zaman haftalar içinde azalır. Ağrı yönetimi tedavi ekibi tarafından planlanır. Gereken greft miktarı fazla ise başka greft türleriyle destek sağlanabilir.
Çoğu hasta ameliyattan kısa süre sonra koltuk değnekleriyle hareket etmeye başlar; ancak bacağa ne kadar yük verilebileceği tespit yöntemine, defektin yerine ve greftin kemikleşme durumuna bağlıdır. Yük genellikle röntgen bulgularına göre aşamalı olarak artırılır. Tam yük vermeye geçiş çoğu zaman aylar sürer ve kişiden kişiye değişir.
Masquelet tekniğinde çimento, kemiğin yerine geçen bir malzeme değil, zar oluşumunu sağlayan geçici bir dolgudur. Bu nedenle klasik uygulamada ikinci aşamada çıkarılır ve yerine kemik grefti konur. İkinci ameliyatın yapılamadığı ender durumlarda ne yapılacağı, kişinin genel durumu ve beklentileri dikkate alınarak tedavi ekibiyle ayrıca değerlendirilir.
Evet, seçilmiş çocuklarda; örneğin tümör cerrahisi, kemik enfeksiyonu ya da bazı doğumsal kaynamamalar sonrasında kullanılabilir. Çocuklarda kemik iyileşme kapasitesi genellikle daha yüksektir, ancak büyüme plaklarının korunması ve büyümeyle birlikte ortaya çıkabilecek boy farkları planlamada ayrıca dikkate alınır. Karar, çocuk ortopedisi deneyimi olan bir ekip tarafından verilir.
Bu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; muayene, tanı ve tedavinin yerini tutmaz. Tedavi seçenekleri ve sonuçlar kişiden kişiye değişir.
İlgili tedavi alanı Zor ve Enfekte Kaynamamalarda Revizyon Cerrahisi
